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ANNEXE
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Faut il faire des radiographies systématiques
avant manipulation ?
Recommandations de la SOFMMOO
La
question de la nécessité de radiographies systématiques
avant manipulation, en particulier vertébrale, a fait
l'objet d'une session des 16èmes Actualités Médicales
du Rachis (juin 2003), session organisée par la SOFMMOO.
Les praticiens de Médecine Manuelle sont en effet dans
une situation floue, comme en témoignent leurs réactions
sur ce site avant la tenue de cette Table Ronde.
D'un côté, les traités classiques de Médecine
Manuelle n'abordent pas directement cette question. D'autre
part, l'ensemble des recommandations internationales ("guidelines")
insistent avec force sur l'inutilité des radiographies
systématiques, celles ci n'étant indiquées
qu'en cas de présence de signes d'alerte ("red flags").
Ces signes sont cliniques et sont rappelés dans l'encadré
I. Leur recherche doit être conduite avec rigueur et constitue
un véritable acte médical.
Les recommandations qui découlent de leur présence
s'appuient sur le concept de médecine fondée sur
des preuves et sont justifiées par le fait que les radiographies
coûtent cher, que l'irradiation subie par le patient n'est
pas négligeable et que la mise en évidence d'anomalies
non ou peu significatives pourrait avoir une influence négative
sur la façon dont il perçoit sa douleur en favorisant
le passage à la chronicité.
Notons dès maintenant qu'il s'agit pour ces recommandations
de radiographies à visée diagnostique et non pas
de radiographies destinées à évaluer un
risque manipulatif (mais nous verrons que ces deux concepts
se recouvrent) et qu'elles sont destinées à la
pathologie lombaire, le cas du rachis cervical n'étant
pas directement évoqué.
Fracture : traumatisme majeur (chute, AVP)
ou traumatisme mineur (soulèvement de lourde charge)
chez un sujet âgé ou potentiellement ostéoporotique,
douleur thoracique (selon les guidelines)
Tumeur ou infection : sujet de moins de 20
ans ou plus de 50 ans (ou 55 ans, selon les guidelines), antécédents
de cancer, fièvre récente, frissons, amaigrissement
inexpliqué, récente infection bactérienne,
immuno-dépression, drogues IV, douleur nocturne sévère,
douleur s'aggravant en décubitus, douleur thoracique
(selon les guidelines)
Syndrome de la queue de cheval : anesthésie
en selle, survenue récente d'un dysfonctionnement vésical,
déficit neurologique des membres inférieurs d'apparition
progressive ou sévère.
Sources : Guidelines britanniques et Guidelines
américains
Note : la chronicité de la douleur (évolution
depuis plus de 3 mois) est pour l'ANAES une indication à
la pratique des radiographies standard
D'un autre côté, l'ANAES, dans ses recommandations
sur l'imagerie de la lombalgie, écrit que "En dehors
de la recherche d'une lombalgie symptomatique, il n'y a pas
lieu de demander d'examen d'imagerie dans les sept premières
semaines d'évolution, sauf quand les modalités
du traitement choisi (comme manipulation et infiltration) exigent
d'éliminer formellement toute lombalgie spécifique".
De plus, la jurisprudence fait constamment apparaître
qu'en cas de complication post manipulative, l'absence de radiographie
est considérée par l'expert judiciaire comme une
marque d'absence de soins compétents (circonstance aggravante),
même s'il est patent que la pratique de radiographies
préalables n'aurait en aucun cas pu prévenir la
survenue de la complication en cause.
Dans ce contexte, deux positions sont possibles. La première
est que l'interrogatoire et l'examen clinique bien conduits
sont suffisants pour éveiller l'attention du praticien
et lui indiquer quand il faut faire une radiographie (ou tout
autre examen d'imagerie) et quand il est inutile d'en faire
une. Les avantages sont liés à l'économie
du coût des radiographies, à l'irradiation épargnée
aux patients et à l'absence des conséquences négatives
que pourraient avoir la découvertes d'anomalies minimes.
La seconde est à l'opposé : les radiographies
systématiques permettent de faire le diagnostic d'affections
dépourvues de symptômes et de signes cliniques
spécifiques, donc se confondant avec une douleur commune,
mais suffisamment évoluées et graves pour fragiliser
la vertèbre ou le névraxe au point qu'une manipulation
pourrait entraîner une grave complication. Elles permettraient
également, règle non écrite, mais bien
présente à l'esprit, de se garantir du point de
vue médico-légal, pour la raison évoquée
plus haut.
Une réflexion s'imposait donc sur ce thème. La
démarche suivie par la SOFMMOO a été la
suivante : les cinq communications faites aux 16èmes
AMR ainsi que les divers commentaires des membres de notre société
ont constitué le point de départ de cette réflexion.
Des discussions s'en sont suivies. Le texte que l'on va lire
a été rédigé par J.Y. Maigne, initiateur
de cette démarche, et a été relu et amendé
par les Drs G. Berlinson, F. Dumont, J.C. Goussard, M. Marty
et P. Vautravers.
Les régions lombaires, thoraciques et cervicales ont
été envisagées séparément
en examinant les différentes complications possibles
des manipulations vertébrales et en cherchant pour chacune
quel pouvait être l'apport préventif de la radiographie
standard. Notre définition de la manipulation est celle
de R. Maigne : "manoeuvre unique, brève et sèche
qui porte un segment mobile au delà de son jeu habituel
tout en restant dans les limites anatomiques. Elle s'accompagne
en général d'un bruit de craquement." Cette
définition exclue donc les techniques de mobilisations,
les étirements, les tractions, les massages et les techniques
myotens
Contribution
n°3 d’Ostéos de France
Définition des Actes – Recommandations de bonnes
pratiques
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Bulletin
de juillet 2003
