Réunion du groupe de travail sur l'ostéopathie et la chiropractie à la date du 4 Novembre 2003

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ANNEXE 2

Faut il faire des radiographies systématiques avant manipulation ?
Recommandations de la SOFMMOO

Rachis lombaire et région sacro-iliaque

Syndrome de la queue de cheval

Syndrome de la queue de cheval par manipulation d'une hernie discale

Le syndrome de la queue de cheval est la complication la plus grave des manipulations lombaires. Une publication américaine de 1992 a recensé et étudié 29 cas rapportés dans la littérature depuis 1911 (Haldeman). Il s'agissait pour 28 d'entre eux de sciatiques par hernie discale. Parmi eux, seize patients avaient été manipulés sous anesthésie générale. Le mécanisme pourrait être une brusque augmentation de volume de la hernie ou une interruption du flux sanguin destiné au cône terminal (Balblanc).


Deux remarques s'imposent. Les manipulations sous anesthésie générale n'ont jamais été pratiquées en France (et sont à notre connaissance abandonnées) et sont une technique risquée (absence de réaction du patient). La radiographie est un examen inutile pour le diagnostic de hernie discale et n'aurait pu donc, à elle seule, éviter ces complications.
Syndrome de la queue de cheval par manipulation d'une sténose lombaire.

Dans le travail évoqué ci dessus, le 29ème cas concernait un patient atteint de nanisme achondroplasique et se plaignant d'une sciatalgie. Le canal étroit étendu est une constante du rachis achondroplasique, condition contre-indiquant les manipulations. Lorsque la sténose est localisée, aucun accident n'a été décrit dans la littérature. Cependant, en l'absence de toute étude disponible, les symptômes du canal étroit ne semblent pas représenter une bonne indication aux manipulations.

Syndrome de la queue de cheval par tassement d'une vertèbre tumorale

Dupeyron et col. ont rapporté récemment, dans le cadre d'une étude plus large, quatre cas de syndrome de la queue de cheval dont deux paraissent liés au tassement d'une vertèbre tumorale ou à une épidurite. S'agissant d'une étude rétrospective, aucun renseignement clinique n'est disponible, en particulier sur les symptômes qui avaient motivé la consultation. Deux publications font état de manipulations pratiquées de façon fautive sur des rachis cancéreux.

Dans la première, il s'agissait d'une patiente en cours de chimiothérapie pour un lymphome, manipulée au niveau de ses articulations sacro-iliaques. La conséquence en a été un tassement lombaire sans atteinte neurologique (Maigne). Dans la seconde, il n'y eu aucune complication et les patients furent même paradoxalement soulagés de façon temporaire. Les auteurs en tirent argument pour un effet antalgique des manipulations, qui expliquerait partiellement leur action dans les douleurs communes (Vautravers).

En revanche, nous n'avons trouvé aucune publication (en dehors de celle de Dupeyron et al) rapportant un syndrome de la queue de cheval après manipulation d'une vertèbre tumorale.

La question posée est donc : peut on imaginer une affection maligne suffisamment évoluée pour fragiliser une vertèbre au point qu'une manipulation puisse la tasser, sans qu'il n'y ait aucun signe clinique d'alarme ?

L'absence de tout cas publié sur ce sujet (alors que les publications sur les complications des manipulations sont extrêmement nombreuses) incite à une réponse négative.

Syndrome de la queue de cheval par tassement ostéoporotique

L'ostéoporose est une affection asymptomatique qui, lorsqu'elle est évoluée, peut se compliquer de tassement corporéal. Il était classique de dire que ces tassements ne s'accompagnaient jamais de complications neurologiques, mais quelques cas ont été décrits récemment (Benoist). Aucun cas post manipulatif ne figure parmi eux à ce jour. De plus, l'âge supérieur à 50 ans et l'ostéoporose "potentielle" (post cortisonique par exemple) font partie des indications de radiographie systématique, d'après les "guidelines".

La radiographie n'est pas considérée comme un examen utile au diagnostic d'ostéoporose en raison de son absence de fiabilité. L'ostéodensitométrie est l'examen de référence.

Syndrome de la queue de cheval par tassement lié à une tumeur bénigne

Les tumeurs bénignes du rachis sont rares et surviennent pour la plupart dans un contexte particulier. L'ostéochondrome et le granulome éosinophile se voient chez l'enfant de moins de dix ans. Les tumeurs à cellules géantes, l'ostéome ostéoïde et l'ostéoblastome ne se compliquent pas de fractures.

En revanche, l'angiome actif compliqué et le kyste anévrismal osseux sont une cause possible de tassement avec compression radiculaire ou médullaire. Le premier est surtout à localisation thoracique et sera envisagé au chapitre suivant. Le second est à l'origine de rachialgies mécaniques et survient chez l'enfant ou l'adulte jeune (de 5 à 25 ans). Il peut toucher avec une égale fréquence n'importe quel segment de la colonne et se manifeste par des rachialgies mécaniques et, dans environ 10% des cas, par une fracture pouvant s'accompagner de paraplégie (Papagelopoulos).

Un contexte de douleurs chez un sujet jeune doit pousser à demander des radiographies, conformément aux recommandations des "guidelines" (sujets de moins de 20 ans). Le cas des sujets de 20 à 25 ans n'est pas pris en compte par les "guidelines". La présence d'un kyste anévrismal osseux vertébral à cet âge, mimant une douleur commune récente est probablement une éventualité tout à fait exceptionnelle.

Néanmoins, il paraît sage de proposer de principe une radiographie aux sujets de cet âge afin de limiter le risque lié à une manipulation. Nous proposons donc d'étendre à 25 ans la nécessité d'une radiographie systématique prévue par les "guidelines", lorsqu'une manipulation est prévue.

Fracture vertébrale simple

Un tassement vertébral non compliqué secondaire à une manipulation est théoriquement possible, en particulier dans le cadre d'une ostéoporose, bien qu'aucune observation de la littérature n'est disponible. On peut aussi imaginer le cas d'une patiente souffrant d'un tassement récent et douloureux (spontané ou après un accident de la voie publique par exemple), se faisant manipuler avec un diagnostic de lombalgie aiguë bénigne et voyant son tassement aggravé. Il existe une règle clinique interdisant de manipuler une lombalgie récente d'apparition brutale (post traumatique ou non) sans radio préalable, a fortiori chez une femme exposée par l'âge au risque d'ostéoporose. Cette règle de bonne pratique clinique semble suffisante.

Cas du spondylolisthésis par lyse isthmique

Un spondylolisthésis (SPL) par lyse isthmique peut il être aggravé (cliniquement ou anatomiquement) par une manipulation inappropriée ? Il est difficile de répondre à cette question du fait d'un manque de données dans la littérature. Elle est pourtant importante, car le SPL ne peut être dépisté que par la radiographie lombaire (en dehors des rares cas où le décalages des épineuses est probant). On peut distinguer trois cas : la constitution de la lyse, le SPL de grade faible et le SPL de grade II et au delà.

Lors de la constitution de la lyse

La lyse isthmique, lorsqu'elle donne lieu à des manifestations cliniques, ne peut être manquée, puisqu'elle est à l'origine d'une douleur d'apparition relativement brutale ou rapide, chez un adolescent souvent à la suite d'un geste sportif en extension lombaire marquée. Un tel tableau est évocateur et suffit à faire demander des radiographies.

On doit garder à l'esprit l'histoire médiatisée de cette jeune sportive mineure qui s'était plainte, au cours de son entraînement, de douleurs lombaires d'apparition brusque. Son entraîneur l'avait plus ou moins forcée à poursuivre. Les douleurs s'étaient aggravées, étaient devenues chroniques et la famille avait porté plainte. Il n'y avait pas eu de manipulation vertébrale, mais on peut imaginer une similitude de situation. Toute douleur un tant soit peu durable chez le sujet jeune est un signe d'alerte reconnu par les "guidelines", qui doit conduire à la radiographie.

SPL de grade faible

Il n'existe aucune aucune observation publiée, à notre connaissance, d'une aggravation anatomique ou clinique d'un SPL suite à une manipulation, ni aucune règle écrite sur ce sujet. L'expérience personnelle de nombreux manipulateurs va à l'inverse, puisque des patients porteurs de SPL de grade faible ont pu être traités avec de bons résultats par manipulation lombaire (Young). Ces patients souffraient pour la plupart de douleurs lombaires chroniques et étaient donc porteurs de radiographies (les recommandations internationales stipulant de faire des radios au delà de deux mois d'évolution).

SPL de grade II et au delà

Les SPL de garde II et plus peuvent être à l'origine de douleurs chroniques lombaires ou sciatiques. Si la manipulation ne paraît pas, a priori, un traitement logique, il faut garder à l'esprit qu'il n'existe, à notre connaissance, pas de cas publié d'aggravation durable d'un spondylolisthésis après manipulation. Le mécanisme de la douleur est complexe : les manipulations lombaires peuvent avoir un effet sur la contracture musculaire et la douleur lombaire basse peut aussi provenir de la charnière thoraco-lombaire, région facilement manipulable.

Aggravation d'une douleur lombaire ou d'une sciatique après manipulation en dehors de toute lésion radiologique significative

L'aggravation d'une douleur lombaire ou d'une sciatique en l'absence de toute lésion radiologique significative (sinon une discarthrose dont on connaît l'absence de corrélation avec la clinique ou une maladie de Scheurman discrète et ancienne) est possible après manipulation. L'aggravation est en règle de brève durée (quelques jours) avant le retour à l'état antérieur, mais elle peut dans certains cas exceptionnels, persister voire donner lieu à des suites judiciaires.

Quel que soit le mécanisme en cause, l'absence de lésion osseuse visible (ou leur caractère banal) rend rétrospectivement sans intérêt les radiographies. La prévention de telles situations déborde de notre sujet, mais on ne peut qu'insister sur l'importance de l'écoute du patient et de la compréhension de ce qu'il attend de la consultation.

Certains patients ne souhaitent pas être manipulés et le médecin doit accepter cette situation. Surtout, il doit arriver à un diagnostic aussi précis que possible sur l'origine anatomique de la source principale de la douleur et des facteurs contribuant à sa chronicité (disque, articulaires postérieures, dysfonctionnement des voies de la douleurs, intrications médico-légales...) et ne réserver les manipulations qu'aux cas de douleurs strictement mécaniques, sans composante inflammatoire.

Cette démarche diagnostique repose avant tout sur l'interrogatoire et l'examen clinique. Les radios peuvent être utiles, mais pas de façon systématique. Ici aussi, les recommandations des "guidelines" semblent suffisantes (radios systématiques en cas de douleur chronique), en étant conscient de l'insuffisance des radios à prévenir ce type de situation.

On peut y ajouter que dans certains cas, la pratique de radiographies, même si elle n'est pas justifiée médicalement, peut être utile lorsque le patient semble y tenir de façon marquée. Faire des radiographies (en dehors des recommandations des "guidelines") pourrait alors rassurer le patient, conforter la relation médecin-malade et participer à la prévention de ce type de situation. Ce cas n'est pas envisagé par les "guidelines" mais correspond bien à une réalité.

Conclusions pour le rachis lombaire :

Toutes les situations à risque vertébral après manipulation lombaire semblent prises en compte dans les "guidelines" qui constituent donc une référence suffisante pour le médecin. La première exception est le sujet entre 20 et 25 ans, où un kyste anévrismal osseux est théoriquement possible. Le risque représenté par des manipulations justifie la pratique de radiographies systématiques dans cette tranche d'âge.

La seconde exception est le désir anxieux et pressant du patient de bénéficier de clichés en dehors des indications classiques. Si des manipulations sont prévues, il nous semble sage d'accéder à ce souihait pour le tranquilliser sur l'état de sa colonne.
La pratique systématique de radiographies avant manipulation lombaire ne repose pas sur des preuves cliniques et n'est donc pas de mise.

Bulletin de juillet 2003 Resultats de l'enquete Calandrier ministeriel Réunion préparatoire Contribution n°1 - Proposition de définition de l'Ostéopathie Contribution n°2 - Recommandations bonnes pratiques Contribution n°3 - Définition des Actes  Contribution n°4 - La Formation des Médecins Ostéopathes Tableau Proposition des définitions de l'Ostéopathie Réunion - Définition de l'Ostéopathie Réunion - Technique et pathologies

Contribution n°3 d’Ostéos de France
Définition des Actes – Recommandations de bonnes pratiques
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