OSTEOS DE FRANCE - ADHESION 2005
FICHE D'INSCRIPTION INDIVIDUELLE
 

Si vous désirez vous inscrire à OSTEOS DE FRANCE, vous devez remplir ce formulaire et l'envoyer par la poste avec les pièces jointes demandées à l'adresse suivante :
  OSTEOS de FRANCE - 1, rue de l'Hopital - 76000 ROUEN
  Nom : Prénom:

  Adresse Prof : 

  Code Postal : 

 Ville : 

  Région : 

DDN :
  Téléphone :  Fax : 
  Téléphone privé :  Email :
  N° d'inscription au conseil de l'ordre : 
  Ou licence de remplacement : 

  Diplôme et titres :       

  Vacation (hôpital - dispensaire) :            oui              non
  Si oui - lieu  : 
 

Diplôme de formation en Ostéopathie ou en Médecine Manuelle (copie jointe)

Faculté 
Nom du Diplôme préparé
Date d’obtention du diplôme :

 
 

Si vous êtes étudiant :


 Faculté :
 Nom du Diplôme préparé :
Année d'étude actuelle :
Autres formation (préciser) 



Exercice de l’Ostéopathie – INDISPENSABLE POUR UN BON USAGE DE L’ANNUAIRE

   Exclusive  : depuis quand 
   Dominante : depuis quand 


Associée           Médecine générale
                             Médecine spécialisée : laquelle :
                             Acupuncture / Homéopathie / Phytothérapie
                             Autre : laquelle :

Pratique occasionnelle

N'exerce pas : motif 

 

Renseignements complémentaires souhaitables

Secteur d'exercice : secteur 1      secteur 2        secteur 3
  Date de naissance :

Formation Ostéopathique continue    oui     non

Si oui : (quelle structure école ou association) : 

Si non : pourquoi ou désirs : 

Syndicat   oui   non

Si oui, lequel ?     CSFM   SML  MG France   FMF  autres :

                                          SMMOF    SNMO

Enseignant   oui   non

Si oui, où ? 

 

 
Je certifie exacts les renseignements figurants sur cette fiche et avoir bien noté qu’ils étaient destinés à l’annuaire de l’Association. Je déclare adhérer à OSTEOS de FRANCE pour l’année 2005 et adresse
- Un chèque de 70 euros (cotisation de base) en règlement de ma cotisation
OU
- Un chèque de 85 euros ou plus (membre bienfaiteur)
à l'ordre d'Ostéos de France.

Je joins une copie de mon diplôme et de ma carte professionnelle ordinale..

- Je suis étudiant, médecin non installé, médecins salarié, médecin retraité, je déduis 15 €uros de ma cotisation ( justificatifs indispensables).

Un reçu pour votre comptabilité vous sera adressé par retour de courrier.

                   
                       Date                                       Tampon et Signature


  

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