OSTEOS DE FRANCE - LE SYNDICAT - ADHESION 2013
FICHE D'INSCRIPTION INDIVIDUELLE
 

Si vous désirez vous inscrire à OSTEOS DE FRANCE, vous devez remplir ce formulaire et l'envoyer par la poste avec les pièces jointes demandées à l'adresse suivante :
  OSTEOS de FRANCE - 1, rue de l'Hopital - 76000 ROUEN
Nom : Prénom:
Adresse Prof : 

Code Postal :  Ville : 
Région :  DDN :
Téléphone :  Fax : 
Téléphone privé :  Email :
N° d'inscription au conseil de l'ordre : 
Ou licence de remplacement : 

Diplôme et titres :

Vacation (hôpital - dispensaire) :             oui              non
Si oui - lieu  : 

Diplôme de formation en Ostéopathie ou en Médecine Manuelle (copie jointe)
Faculté 
Nom du Diplôme préparé
Date d’obtention du diplôme

 

Si vous êtes étudiant :


 Faculté :
 Nom du Diplôme préparé :
 Année d'étude actuelle :
Autres formation (préciser) 


Exercice de l’Ostéopathie – INDISPENSABLE POUR UN BON USAGE DE L’ANNUAIRE

   Exclusive  : depuis quand 
   Dominante : depuis quand 
   Associée  Médecine générale
  Médecine spécialisée : laquelle :
  Acupuncture / Homéopathie / Phytothérapie
  Autre : laquelle :
Pratique occasionnelle  
N'exerce pas : motif   
   
Ne souhaite pas paraître dans l'annuaire de l'association
Ne souhaite pas que mes coordonnées soient communiquées aux patients.
 

Renseignements complémentaires souhaitables

Secteur d'exercice : secteur 1      secteur 2         secteur 3
Date de naissance :

Formation Ostéopathique continue    oui      non

Si oui : (quelle structure école ou association) : 

Si non : pourquoi ou désirs : 

Syndicat   oui   non

Si oui, lequel ?     CSFM   SML  MG France   FMF  autres :

                                          SMMOF    SNMO

Enseignant   oui   non

Si oui, où ? 

 

 
Je certifie exact sur l’honneur les renseignements figurants sur cette fiche et avoir bien noté qu’ils étaient destinés à l’annuaire du syndicat. Je m’engage à respecter les statuts du syndicat Ostéos de France. Je déclare adhérer à OSTEOS de FRANCE pour l’année 2013 et   adresse :

- Un chèque de 200 euros pour cotisation annuelle avec participation à la promotion du Médecin Ostéopathe à l'ordre d'Ostéos de France.


- Un chèque de 150 euros pour cotisation simple
à l'ordre d'Ostéos de France.

- Je suis étudiant, médecin non installé, médecins salarié, médecin retraité :
  un chèque de 80 euros ( justificatifs indispensables).

Je joins une copie de mon diplôme et de ma carte professionnelle ordinale en cours ou de l'année.

Un reçu pour votre comptabilité vous sera adressé avec notre prochain bulletin.

                   
                       Date                                       Tampon professionnelle et Signature


  

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