OSTEOS DE FRANCE - ADHESION 2008
FICHE D'INSCRIPTION INDIVIDUELLE
 

Si vous désirez vous inscrire à OSTEOS DE FRANCE, vous devez remplir ce formulaire et l'envoyer par la poste avec les pièces jointes demandées à l'adresse suivante :
  OSTEOS de FRANCE - 1, rue de l'Hopital - 76000 ROUEN
Nom : Prénom:
Adresse Prof : 

Code Postal :  Ville : 
Région :  DDN :
Téléphone :  Fax : 
Téléphone privé :  Email :
N° d'inscription au conseil de l'ordre : 
Ou licence de remplacement : 

Diplôme et titres :

Vacation (hôpital - dispensaire) :             oui              non
Si oui - lieu  : 

Diplôme de formation en Ostéopathie ou en Médecine Manuelle (copie jointe)
Faculté 
Nom du Diplôme préparé
Date d’obtention du diplôme

 

Si vous êtes étudiant :


 Faculté :
 Nom du Diplôme préparé :
 Année d'étude actuelle :
Autres formation (préciser) 


Exercice de l’Ostéopathie – INDISPENSABLE POUR UN BON USAGE DE L’ANNUAIRE

   Exclusive  : depuis quand 
   Dominante : depuis quand 
   Associée  Médecine générale
  Médecine spécialisée : laquelle :
  Acupuncture / Homéopathie / Phytothérapie
  Autre : laquelle :
Pratique occasionnelle  
N'exerce pas : motif   
   
Ne souhaite pas paraître dans l'annuaire de l'association
Ne souhaite pas que mes coordonnées soient communiquées aux patients.
 

Renseignements complémentaires souhaitables

Secteur d'exercice : secteur 1      secteur 2         secteur 3
Date de naissance :

Formation Ostéopathique continue    oui      non

Si oui : (quelle structure école ou association) : 

Si non : pourquoi ou désirs : 

Syndicat   oui   non

Si oui, lequel ?     CSFM   SML  MG France   FMF  autres :

                                          SMMOF    SNMO

Enseignant   oui   non

Si oui, où ? 

 

 
Je certifie exacts les renseignements figurants sur cette fiche et avoir bien noté qu’ils étaient destinés à l’annuaire de l’Association. Je déclare adhérer à OSTEOS de FRANCE pour l’année 2008 et adresse
- Un chèque de 140 euros pour cotisation annuelle avec participation à la promotion du Médecin Ostéopathe à l'ordre d'Ostéos de France.
OU
- Un chèque de 90 euros pour cotisation simple
à l'ordre d'Ostéos de France.

Je joins une copie de mon diplôme et de ma carte professionnelle ordinale.

- Je suis étudiant, médecin non installé, médecins salarié, médecin retraité, je déduis 20 €uros de ma cotisation ( justificatifs indispensables).

Un reçu pour votre comptabilité vous sera adressé par retour de courrier.

                   
                       Date                                       Tampon professionnelle et Signature


  

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